LA COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES LESIONADOS

Este folleto es una guía general para aquellos trabajadores lesionados que hayan sufrido accidentes en el trabajo y que estén cubiertos bajo la Ley de Compensación de los Trabajadores Lesionados (WC, en inglés) de Pennsylvania, en relación a accidentes o enfermedades sufridos en el trabajo desde el día 24 de junio de 1996 en adelante. Esta información es general y no representa una interpretación oficial de la ley. Instamos a aquellos empleados que hayan sufrido accidentes en el trabajo a considerar sus preguntas e interrogantes concernientes a la Ley de Compensación de los Trabajadores Lesionados y cualesquiera otras opciones con  consejeros legales. 

¿Qué es la compensación de los trabajadores lesionados?

Si usted tiene un accidente o una enfermedad causada como resultado de su trabajo, la «Ley de Compensación de los Trabajadores Lesionados de Pennsylvania» le provee fondos para pagar gastos médicos, además de beneficios compensatorios por ingresos perdidos mientras no esté trabajando como resultado de su accidente o enfermedad. También, beneficios por muerte por fallecimientos relacionados con el trabajo serán pagados a sus dependientes que le sobrevivan.
 
Los beneficios son pagados por compañias de seguro particulares (también están incluidos los administradores de tercera parte) o por el «Fondo del Seguro de Trabajadores del Estado» (State Workers’ Insurance Fund, en inglés) que es una compañía estatal de seguros.

¿Está usted cubierto?

Casi todo trabajador en Pennsylvania está protegido bajo la Ley de Compensación de los Trabajadores Lesionados (WC). Los empleadores tienen que proveer una cobertura que asegure la compensación (WC) a todos sus empleados, incluyendo a los trabajadores empleados parcialmente o por temporada. Las corporaciones, las empresas no incorporadas y aún aquellos empleadores que tienen sólo un empleado deben cumplir con los requisitos de la ley.
 
Algunos empleados en Pennsylvania están cubiertos por otras leyes de compensación, incluyendo los empleados civiles-federales, empleados ferroviarios, estibadores, y empleados de puertos y astilleros. Otros que podrían no estar cubiertos son los trabajadores voluntarios, trabajadores agrícolas, empleados casuales, domésticos, y empleados que por razones religiosas personales han pedido y han sido aprobados para estar desobligados de los requisitos de la ley. Ciertos tipos de oficiales ejecutivos de corporaciones podrían optar por ser exceptuados de la ley.  Aquel trabajador que tenga dudas sobre cómo funciona la cobertura de compensación deberá buscar información adicional.
 

Si se entera que su empleador no tiene cobertura o no está autoasegurado para la compensación de los  trabajadores lesionados, usted podría tener derecho a los beneficios del «Fondo Garantizado para Empleadores sin Seguro» (Uninsured Employer Guaranty Fund, en inglés). Para obtener más detalles,      llame al «Buró de Compensación para Trabajadores Lesionados» (Bureau of Workers’ Compensation, eninglés) al teléfono librede cargos 800-482-2383 y fuera de Pennsylvania al 717-772-4447.

¿Qué está cubierto?

Si su trabajo le causa una lesión o enfermedad, usted podría tener derecho a recibir compensación (WC). Sin embargo, no se paga ninguna compensación cuando la lesión o muerte es intencionalmente autocausada o si ocurre durante actividades ilegales, incluyendo entre otras cosas, al uso ilegal de narcóticos o drogas. También es posible que no se pague compensación si la herida o lesión o la muerte ocurre mientras el empleado se encuentra en un estado de ebriedad o intoxicación.

¿Desde cuándo tengo cobertura?

Los beneficios de compensación comienzan en la fecha en que es empleado. Los beneficios médicos se pagan desde el primer día en que se lesione; los pagos por sueldos perdidos son abordados en la pregunta  “¿Cuándo se hacen los pagos por sueldos perdidos?”.

¿Cómo recibo los beneficios?

La clave está en reportar los daños o lesiones prontamente. Reporte inmediatamentea su empleador o supervisor toda lesión, herida, dolencia o enfermedad que haya resultado como consequencia del trabajo. Usted tiene que informar a su empleador que tuvo un accidente o lesión mientras estaba trabajando e informarle de la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente. Si tarda en notificar a su empleador, esto podría resultar en que se retrasen o se le nieguen los beneficios. Una vez que usted haya perdido un turno o un día de trabajo, el empleador tiene que reportar el caso al Buró de Compensación de Trabajadores Lesionados (BWC) y llenar el «primer reporte de la lesión».
 
El empleador puede escoger entre aceptar o negar su solicitud. Si el empleador no acepta su solicitud, usted tiene derecho a presentar una petición al Buró de Compensación de Trabajadores Lesionados (BWC) y solicitar una audiencia ante un juez de WC.

¿Cuáles son los beneficios?

La ley proporciona varios tipos de beneficios bajo WC.
 
Pagos por sueldos perdidos
 
Hay beneficios disponibles para compensar por ingresos perdidos si se determina que usted está totalmente discapacitado y no puede trabajar o si está parcialmente discapacitado y recibiendo un sueldo menor que lo que recibía antes de sufrir daños. Por favor vea la sección  Beneficios bajo una condición de discapacidad total o parcial para encontrar más información sobre los estatus de discapacidad.
 
Beneficios por muerte
 
Si el incidente le causa la muerte, sus dependientes que le sobrevivan podrían tener derecho a recibir beneficios.
 
Beneficios por pérdidas específicas
 
Si ha perdido el uso permanente de todo o parte de su dedo pulgar o dedo, mano, brazo, pierna, pie, dedo del pie, visión, oído o tiene una desfiguración seria y permanente en la cabeza, cara o cuello, usted podría tener derecho a recibir beneficios por pérdidas específicas.
 
Cuidado médico
 
Los empleadores tienen la responsabilidad de informar a los empleados sobre sus derechos y deberes  bajo la Sección 306(f.1)(1)(i) de la Ley. Una notificación por escrito sobre estos derechos y deberes se le proveerá al empleado cuando éste sufra una lesión o accidente o después del incidente tan pronto como sea posible.
 
En el caso de una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo, usted tiene derecho, si está cubierto por la ley, al pago de razonables respectivos servicios quirúrgicos y médicos prestados por un doctor o algún otro trabajador del sector salud.
 
Las medicinas, suministros, servicios y tratamientos en el hospital, los aparatos ortopédicos, y las prótesis también están cubiertos, por el tiempo que sean necesarios. (Para asegurarse de que los servicios médicos sean pagados, vea la sección “Escogiendo la atención médica”.  Aunque no se haya ausentado del trabajo, los costos por la atención de salud como resultado de un accidente o lesión o enfermedad ocurrida en el trabajo son pagados de acuerdo a una tasa ya determinada o establecida. Sin embargo, al empleado no se le puede hacer pagar la diferencia entre los costos del proveedor de atención de salud y la cantidad pagada por el empleador o el proveedor de seguro de salud. En otras palabras, no puede haber un “balance” que usted tenga que pagar.
 
Si usted busca tratamiento médico fuera de Pennsylvania, se arriesga a que el proveedor de servicios médicos le envíe una factura exigiendo que se le pague el balance por los servicios médicos proveídos. Usted debe consultar ésto con su proveedor de servicios médicos antes de empezar cualquier tratamiento.

Escogiendo la atención médica

Usted tiene la libertad de escoger su propia atención médica para tratar su lesión a no ser que su empleador acepte su solicitud y haya exhibido en su lugar de trabajo una lista de seis o más médicos o proveedores de servicios de salud. Usted deberá ser visto por uno de estos como parte de su tratamiento inicial. Usted deberá continuar su tratamiento con ese proveedor de servicios de salud o cualquier otro en la lista proveída por su empleador por un período de 90 días a partir de su visita inicial. Usted podrá ser visto por cualesquiera de los proveedores de servicios de salud en esa lista; su empleador no puede ordenarle ni exigirle que usted visite un proveedor de servicios de salud específico de la lista mostrada.
 
Si el listado proveedor de servicios de salud prescribe cirugía interna, usted tiene derecho a una segunda opinión que será pagada por su empleador o por el seguro. El tratamiento recomendado como resultado de una segunda opinión tiene que ser proveído por uno de los proveedores en la lista y debe tener 90 días de duración.
 
Si durante el período de 90 días usted visita a otro proveedor de servicio de salud que no esté en la lista, su empleador o la agencia de seguros de su empleador podría negarse a pagar dicho tratamiento. Después de los 90 días, en casos en que su empleador no haya proveído una lista o la lista dada sea inapropiada, usted puede buscar tratamiento con cualquier doctor o cualquier proveedor de atención médica de su agrado.   Usted debe notificar a su empleador sobre cuál proveedor ha seleccionado. Durante el tratamiento, su empleador o la agencia de seguros de su empleador tiene derecho a recibir reportes mensuales de su médico o proveedor de servicios de salud.
 
Los empleados que hayan sufrido lesiones o accidentes en el trabajo deben saber que los proveedores de atención de salud podrían necesitar información sobre sus solicitudes. Parte de esta información podría estar contenida en la correspondencia que le envía la agencia aseguradora y sería conveniente que usted le entregue a su proveedor de servicios de salud copias de la correspondencia o formularios que reciba.
 
Una vez que haya comenzado a recibir beneficios de compensación (WC), su empleador o agencia de seguros tiene derecho a pedir que usted sea visto por un médico escogido por ellos. Si usted se niega, el empleador tiene derecho a pedir una orden del juez de la Oficina de Compensación de los Trabajadores Lesionados requiriendo que usted sea examinado. El no presentarse para el exámen médico podría resultar en la suspensión de sus beneficios.

Enfermedades ocupacionales

De acuerdo a la ley, las enfermedades ocupacionales están cubiertas si son causadas o agravadas por el trabajo. Su discapacidad debe haber ocurrido en un trabajo en donde usted estuvo expuesto al peligro y dentro de un período de 300 semanas después de haber dejado el empleo.
 
En relación a ciertas enfermedades pulmonares, usted debe haber trabajado un mínimo de dos años en Pennsylvania durante los 10 años previos a su discapacidad y en una ocupación que le expuso al sílice (sílica), al carbón o al asbesto.

Beneficios bajo una condición de discapacidad total o parcial

Beneficios bajo una condición de discapacidad total
 
Esto se refiere a aquellos empleados que han sufrido un accidente o lesión en el trabajo durante un período en que son considerados totalmente discapacitados y no pueden trabajar. Después de 104 semanas en esta condición, el empleador o agencia aseguradora pueden pedir un exámen médico para determinar si el empleado tiene por lo menos un 50 por ciento de discapacidad como resultado del accidente o lesión en el trabajo, de acuerdo con las normas establecidas por la Asociación Médica Norteamericana (AMA, en inglés). Si se determina que el empleado no tiene por lo menos un 50 por ciento de discapacidad, la condición puede cambiar a discapacidad parcial.
 
Beneficios bajo una condición de discapacidad parcial
 
Esta determinación de beneficios es por un máximo de 500 semanas. Usted puede presentar una «petición de restitución» de su determinación de discapacidad total, si mientras se le considera parcialmente discapacitado, usted obtiene una determinación de índice de discapacidad que sea de por lo menos un 50 por ciento por intermedio de un médico que esté calificado para conducir una evaluación del nivel de discapacidad del empleado.
 
Se le pueden pagar hasta 500 semanas de beneficios por discapacidad parcial si usted puede regresar o regresa a trabajar en un empleo de menor sueldo —considerando las restricciones laborales por discapacidad— o si se determina que usted no está totalmente discapacitado.

¿Cuánto se paga por los sueldos perdidos?

Los beneficios por sueldos perdidos son de aproximadamente dos tercios de su ingreso promedio semanal, hasta un máximo semanal preestablecido. Los beneficios por pérdida de ingresos de WC pueden ser compensados por hasta un 50 por ciento de los beneficios del seguro social, la parte pagada por el empleador para la pensión del retiro, la indemnización por despido, la compensación por desempleo u otros ingresos que el empleado reciba. Esta ley no permite incrementos por el costo de vida.
 
Bajo la ley hay varias formas de calcular el sueldo semanal promedio. El índice mínimo de compensación es el que sea el menor entre el 90 por ciento del sueldo promedio semanal del empleado y el 50 por ciento del promedio semanal de salario a lo largo del estado.

Reportando los sueldos y otros beneficios recibidos

De acuerdo a la ley, todo empleado que haya presentado una solicitud de beneficios por discapacidad total o parcial o esté ya recibiendo esos beneficios, está obligado a reportar —por escrito a la agencia de seguros— toda información que esté relacionada con la determinación del derecho a los beneficios o al monto de la compensación, incluyendo entre otras cosas la información concerniente a sueldos ganados en otro trabajo o en un autoempleo. El empleado está obligado a cooperar con la agencia de seguros en la investigación referente al empleo, el autoempleo, los sueldos y la condición física.

El fraude contra el seguro es un crimen

Los reportes mencionados arriba y demás formularios de WC deben ser llenados honestamente para evitar el quebrantar las estipulaciones contra el fraude de PA.

¿Cuándo se hacen los pagos por sueldos perdidos?

Usted tiene que estar discapacitado por más de siete días civiles (incluyendo los fines de semana) antes de que WC comience a pagar beneficios por discapacidad. Los beneficios por el tiempo en que no ha ganado sueldo se comienzan a pagar a partir del octavo día después de haberse accidentado o lesionado. Una vez que usted haya estado sin trabajar por 14 días, recibirá pago retroactivo por los primeros siete días.
 
Si reporta el accidente o lesión prontamente, pierde más de siete días de trabajo, y su solicitud es aceptada por la compañía de seguros, usted deberá recibir su primer cheque compensatorio dentro de los 21 días que siguen a la fecha en que se ausentara del trabajo. Después recibirá los cheques regularmente.
 
Los pagos temporales de compensación pueden ser hechos por su empleador o agencia de seguros hasta por 90 días, aun si su solicitud no es aceptada por su empleador o agencia de seguros. Si su empleador o la agencia de seguros de la compañía le informa que no continuará pagando la compensación temporal pasados los 90 días, o le niegan la solicitud, usted tiene derecho a presentar una solicitud ante la ‘Oficina de Adjudicación’ (Office of Adjudication en inglés) y pedir una audiencia relacionada con su caso si cree tener derecho a los beneficios.

Oferta de empleo

Si después de usted comenzar a recibir beneficios, su empleador tiene evidencia que demuestre que existe trabajo disponible para usted en su localidad y tomando en cuenta sus restricciones médicas, usted podría recibir una oferta de empleo. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar la oferta de empleo.
 
Si usted rechaza la oferta, su empleador podría pedir al juez de WC que reduzca o termine sus beneficios por sueldos perdidos en ese trabajo. Su empleador o la agencia de seguros tiene que continuar pagando los beneficios durante el proceso de audiencia a no ser que el juez ordene lo contrario.
 
Durante la audiencia pública, el juez escuchará y recibirá evidencia médica —de usted y de la compañía de seguros o su empleador— sobre la disponibilidad de empleo y de su capacidad de efectuarlo, antes de llegar a una decisión.

¿Cuándo cesan los pagos por sueldos perdidos?

Los pagos por sueldos perdidos pueden cesar cuando su empleador o agencia de seguros tiene evidencia de que usted ha regresado a trabajar y gana sueldos iguales o mayores al nivel de ingreso que usted tenía antes de accidentarse o lesionarse y después de haberle proveído de una notificación concerniente a ese hecho. Si usted está recibiendo beneficios temporales durante los 90 días después de reportar el accidente o lesión, su empleador o agencia de seguros puede notificarle de que está suspendiendo los beneficios porque no acepta su declaración de haber tenido un accidente o lesión en conexión con su trabajo.
 
Hay ciertas razones por las cuales se pueden suspender los beneficios, entre otras: después de una audiencia, el juez de WC decide suspender los beneficios; el empleado firma un «acuerdo suplementario» o un «acuerdo para suspender la compensación del empleado por lesión» (comúnmente conocido como un recibo final); o el período de las 500 semanas de discapacidad parcial expira.

Qué hacer si hay un problema

Si cree que no ha recibido beneficios a los cuales usted tiene derecho, póngase en contacto con su empleador o la agencia de seguros de su empleador. La agencia de seguros tiene 21 días desde que usted informa  a su empleador de su discapacidad, para decidir si acepta o rechaza su solicitud o para empezar a pagar la compensación temporal por hasta por 90 días.
 
Le recomendamos cooperar comunicándose con su agencia de seguros y empleador. Si el problema no se resuelve, tal vez sea necesario que usted presente una solicitud a la Oficina de Adjudicación. Puede conseguir los formularios llamando a la «línea de asistencia informativa» al 800-482-2383 o presentar su solicitud electrónicamente en www.dli.state.pa.us  La Oficina de Adjudicación tiene la responsabilidad de resolver conflictos y asignará peticiones a los jueces de WC quienes darán sus fallos después de las audiencias correspondientes.

Límites de tiempo

A menos que el empleador tenga conocimiento del accidente o lesión o el empleado le informe al empleador dentro de los 21 días que siguen a la fecha en que se accidentó o lesionó, no se pagará ninguna compensación hasta que dicha notificación sea dada. Para que la compensación sea permitida, la notificación debe ser dada dentro de los 120 días que siguen a la fecha en que ocurrió el incidente. Si el empleador o la agencia de seguros le niega los beneficios de compensación de WC, usted tiene hasta tres años desde la fecha en que se accidentó o lesionó para presentar su solicitud de beneficios.
 
En caso de enfermedad ocupacional, la discapacidad o daño tiene que haber ocurrido en un trabajo en donde usted estuvo expuesto al peligro y dentro de un período de 300 semanas después de haber laborado en su último empleo y la solicitud debe ser presentada a más tardar tres años desde la fecha en que se lesionó o discapacitó.
 
El no presentar su solicitud a tiempo podría resultar en su pérdida de derecho a los beneficios.
 
Si sus beneficios han sido terminados, usted puede presentar «una solicitud de restitución» de sus beneficios de WC dentro de los tres años que siguen a la fecha de su más reciente cheque de compensación de WC.
 
Si sus beneficios han sido suspendidos, usted puede presentar una solicitud para que sus beneficios sean reincorporados dentro de los 3 años que siguen a su cheque más reciente de WC.
 
El pago de servicios médicos por su empleador no significa que su solicitud haya sido aceptada o reabierta.

Resolución alterna de disputa

En la resolución alterna de disputa, un juez de WC ayuda a las partes a resolver el caso por medio de un diálogo en el que las diferencias de opinión son consideradas. La resolución alterna de disputa puede ser en forma de mediación, de una conferencia informal, o de una conferencia para llegar a un acuerdo.
 
Si usted o su empleador presenta una solicitud a la Oficina de Adjudicación, el juez de WC programará una mediación a no ser que un juez considere ello inútil. Si el caso no se resuelve durante la mediación, las partes pueden renaudar el proceso de mediación o la conferencia para llegar a un acuerdo más tarde durante el proceso. Las partes también pueden pedir mediación o una conferencia para llegar a un acuerdo más tarde durante el proceso si el juez previamente hubiera determinado que la mediación era inútil.
 
También puede pedir una conferencia informal para tratar de resolver sus asuntos. Si usted no tiene un abogado que le represente durante la conferencia informal, su empleador tampoco tendrá derecho a ser representado. Los formularios para solicitar una conferencia informal están disponibles llamando a la
«línea de asistencia informativa» de la Oficina de Compensación de los Trabajadores Lesionados al 800-482-2383.

¿Necesito un abogado?

Usted puede representarse asimismo durante el proceso de WC, pero nadie que no sea un abogado puede representarle. Sin embargo, usted debe tomar en cuenta que el proceso de litigio de WC es complejo y que su empleador o la agencia de seguros estará representado por un abogado experimentado. Si usted contrata a un abogado, debe considerar con él o ella el costo y el pago de honorarios. El acuerdo del pago de honorarios tiene que ser aprobado por un juez de WC o por el Consejo de Apelaciones de la Oficina de Compensación de Trabajadores Lesionados. Su «asociación local de abogados» o la Asociación de Abogados de Pennsylvania puede ayudarle a encontrar un abogado, llame al 800-692-7375.

Apelaciones

Las decisiones hechas por el juez de WC pueden ser apeladas ante el «Consejo de Apelaciones de Compensación de los Trabajadores Lesionados» y después ante una «Corte Estatal».  Se le informará sobre sus derechos de apelación cuando reciba la decisión del juez de WC.

Otros beneficios

Si la lesión o daño que usted ha sufrido es muy seria, es decir que no le permite trabajar por un año o más, usted podría tener derecho a recibir beneficios adicionales por discapacidad de la Oficina del Seguro Social. Para obtener información visite el sitio web de la Administración del Seguro Social ingresando al www.socialsecurity.gov o poniéndose en contacto con la oficina de la Administración del Seguro Social más cercana a usted.

Información general

Si usted necesita —sin costo alguno— acomodaciones o servicios especiales para poder participar en una audiencia debido una discapacidad física, o si necesita un intérprete del «lenguaje por señas» o un intérprete de lenguaje porque su idioma nativo no es el inglés, debe llamar a la Línea de Asistencia del Buró de Compensación de los Trabajadores Lesionados y describir las acomodaciones o servicios especiales que necesite.
 
Números telefónicos de la Línea de Asistencia:
 
Gratis dentro de Pennsylvania:  800-482-2383 
Local y fuera del estado:  717-772-4447 
 
Sólo para personas con dificultades auditivas:
 
Gratis dentro de Pennsylvania, TTY: 800-362-4228
Local y fuera del Estado, TTY: 717-772-4991
 
También usted puede pedir información sobre WC a su empleador o supervisor o ponerse en contacto con la agencia de seguros de su empleador, su gremio o sindicato o un abogado.
 
La Ley de WC está a su alcance en el sitio web del departamento en  www.dli.state.pa.us. Se pueden comprar copias de la ley en línea ingresando al www.pabookstore.com.
 
Este folleto es publicado por el Departamento de Trabajo e Industria, Buró de Compensación de los Trabajadores Lesionados, 1171 S. Cameron St., Harrisburg, PA 17104-2501
 
Servicio de información para el empleador: 717-772-3702 Servicio de información para el solicitante
Gratis en PA: 800-482-2383
Local o fuera de PA: 717-772-4447
Sólo para personas con discapacidad auditiva Gratis en PA, TTY: 800-362-4228
Local o fuera de PA: 717-772-4991
Correo electrónico: ra-li-bwc-helpline@state.pa.us
 
Ofrecemos asistencia y servicios adicionales a las personas discapacitadas que así lo soliciten.
Empleador/Programa de Igualdad de Oportunidad.
 
LIBC-100(ESP) REV 01-12
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