Este formulario se usa para reclamos bajo la Ley de Salario Mínimo de Pennsylvania de 1988 y la Ley de Pago de Salario y Colección.

Claimant Information Primer nombre  Inicial      Apellido
Dirección – 1 línea    Dirección – 2 línea   Ciudad  Estado  Código Postal	() Area    Teléfono durante el día     () Area   Teléfono durante la noche    () Area   Fax    Correo electrónico

Employer Information   Primer nombre de la persona contacto   Inicial       Apellido de la persona contacto Primer nombre del dueño   Inicial       Apellido del dueño
Nombre de la compañía     Dirección – 1 línea    Dirección – 2 línea   Ciudad  Estado  Código Postal	() Area     Teléfono       Adams Allegheny Armstrong Beaver Bedford Berks Blair Bradford Bucks Butler Cambria Cameron Carbon Centre Chester Clarion Clearfield Clinton Columbia Crawford Cumberland Dauphin Delaware Elk Erie Fayette Franklin Forest Fulton Greene Huntingdon Indiana Jefferson Juniata Lackawanna Lancaster Lawrence Lebanon Lehigh Luzerne Lycoming McKean Mercer Mifflin Monroe Montour Montgomery Northampton Northumberland Perry Philadelphia Pike Potter Schuylkill Snyder Somerset Sullivan Susquehanna Tioga Union Venango Warren Washington Wayne Westmoreland Wyoming York Condado

Información adicional de Empleador
	Ubicación
	El tipo del Trabajo Realizó

Detalles del reclamo
	Fecha de contratación:(mm/dd/yyyy)
	¿Todavía es empleado del patrón mencionado?			SíNo
	Si no es, proporcione la última fecha de trabajo:(mm/dd/yyyy)
	Su terminación fue:	VoluntariaInvoluntaria

	1.	¿Existía un contrato escrito de empleo entre usted y el patrón mencionado?								SíNo
	2.	¿Cuál era su día de pago regular?   SemanalBisemanalMensualOtro
		Si era otro, explique por favor:
	3.	¿Se le pagó su salario de otra manera aparte de cheque?								SíNo
		Si así fue por favor explique:
	4.	¿Cuál era la ultima tasa de pago acordada entre usted y el patrón mencionado?
		Por hora $			Por semana $
		Otra (explique por favor):
	5.	¿Cuáles son los ingresos TOTALES que usted reclama? $
	6.	Entre por favor la información siguiente con respecto a los sueldos que usted reclaman: (la fecha de la conclusión de la semana, el número de horas trabajadas, la tasa de la paga por hora, el día, la semana u otro, los sueldos gruesos totales ganados, y especifican si las vacaciones pagan, el reposo por enfermedad o la comisión). NOTA: El incumplimiento a proporcionar información detallada en el espacio proporcionado anteriormente puede hacer imposible para continuar este reclamo a su nombre.
	7.	Indique la razón del patrón para la negación del pago:
	8.	¿Se han hecho deducciones sin su consentimiento escrito?								SíNo
		Si así fue por favor explique:
	9.	¿El patrón mencionado le debe algún dinero por cualquier razón?								SíNo
		Si le debe, ¿Cuánto? $
	10.	¿Esta usted cubierto bajo un Acuerdo de Negociación Colectiva?								SíNo
		Si está, anote el nombre y dirección del sindicato:
		Usted puede anotar aquí cualquier información adicional para resumir información relacionada y cómputos de salarios.

Por la presente certifico en lo mejor de mi conocimiento y fe, este es una declaración verdadera de los hechos relacionados al reclamo anterior de los ingresos no cobrados. Por la presente asigno a los ingresos mencionados y todas las multas de ingresos acumuladas por la falta de pago con respecto al mismo, también todas las retenciones asegurando dichos ingresos al Secretario de trabajo e industria del estado de Pennsylvania y cualquier suplente o representante autorizado para actuar en nombre del Secretario, para cobrar bajo las provisiones de la Sección 9.1 (e) Ley de Cobro y Pago de Salario o la sección 13 de la Ley del Salario Mínimo de Pennsylvania, Sec 333.113.

Una vez que recibamos su Formulario de Queja de Salario, lo capturaremos y lo asignaremos a un investigador de trabajo y se enviará una carta de confirmación. La Oficina lo contactará para mayor información futura.