Wage Complaint Form
Title of form: Wage complaint form
Este formulario se usa para reclamos bajo la Ley de Salario Mínimo de Pennsylvania de 1988 y la Ley de Pago de Salario y Colección.


Claimant Information

 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
    
  
   
 
   
 
   



Employer Information
 

Primer nombre de la persona contacto
 
 
 

Primer nombre del dueño
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
     
   
 



Información adicional de Empleador




Detalles del reclamo
    
  ¿Todavía es empleado del patrón mencionado?
  (mm/dd/yyyy)  
  Su terminación fue:
  1. ¿Existía un contrato escrito de empleo entre usted y el patrón mencionado?
  2.   
  Si era otro, explique por favor:
  3.
  Si así fue por favor explique:
    4. ¿Cuál era la ultima tasa de pago acordada entre usted y el patrón mencionado?
      
 
   5.  
  6.

NOTA: El incumplimiento a proporcionar información detallada en el espacio proporcionado anteriormente puede hacer imposible para continuar este reclamo a su nombre.
  7.
  8.
  Si así fue por favor explique:
  9.
    Si le debe, ¿Cuánto? $  
  10.
  Si está, anote el nombre y dirección del sindicato:
 




Por la presente certifico en lo mejor de mi conocimiento y fe, este es una declaración verdadera de los hechos relacionados al reclamo anterior de los ingresos no cobrados.

Por la presente asigno a los ingresos mencionados y todas las multas de ingresos acumuladas por la falta de pago con respecto al mismo, también todas las retenciones asegurando dichos ingresos al Secretario de trabajo e industria del estado de Pennsylvania y cualquier suplente o representante autorizado para actuar en nombre del Secretario, para cobrar bajo las provisiones de la Sección 9.1 (e) Ley de Cobro y Pago de Salario o la sección 13 de la Ley del Salario Mínimo de Pennsylvania, Sec 333.113.
Una vez que recibamos su Formulario de Queja de Salario, lo capturaremos y lo asignaremos a un investigador de trabajo y se enviará una carta de confirmación. La Oficina lo contactará para mayor información futura.
   

 
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