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Minimum Wage or Overtime Complaint Form
Title of form: Wage complaint form
Este formulario se utiliza para presentar quejas dentro de la Ley de salario mínimo de Pennsylvania de 1968.


Claimant Information

 
  
  
   
 
  
 
 
  
  
  
    
   
   
  
   
  
   


Employer Information
 

Primer nombre de la persona contacto
 
  
 

Primer nombre del dueño
 
  
 

 
 
  
 
 
  
  
  
     
    
 


Información adicional del patrón

 

Detalles del reclamo
    
  ¿Todavía es empleado del patrón mencionado?
  (mm/dd/yyyy)  
  Su terminación fue:
  1.   
  Si era otro, explique por favor:
  2. ¿Cuál era su tasa de pago?
      
 
  3. ¿Qué tan seguido trabaja más de 40 horas por semana?
  4. ¿Tiene reportes de ingresos (talonarios de pago) que muestran sus horas de trabajo, tasa de pago, etc.?
  5. ¿Usted lleva un control de sus horas trabajadas?
 


Por la presente certifico en lo mejor de mi conocimiento y fe, este es una declaración verdadera de los hechos relacionados al reclamo anterior de los ingresos no cobrados.

Por la presente asigno a los ingresos mencionados y todas las multas de ingresos acumuladas por la falta de pago con respecto al mismo, también todas las retenciones asegurando dichos ingresos al Secretario de trabajo e industria del estado de Pennsylvania y cualquier suplente o representante autorizado para actuar en nombre del Secretario, para cobrar bajo las provisiones de la Sección 9.1 (e) Ley de Cobro y Pago de Salario o la sección 13 de la Ley del Salario Mínimo de Pennsylvania, Sec 333.113.
Una vez que recibamos su Formulario de Queja de Salario, lo capturaremos y lo asignaremos a un investigador de trabajo y se enviará una carta de confirmación. La Oficina lo contactará para mayor información futura.
   
 
 
 
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